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醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案
為保證事情或工作高起點(diǎn)、高質(zhì)量、高水平開展，我們需要提前開始方案制定工作，方案可以對(duì)一個(gè)行動(dòng)明確一個(gè)大概的方向。方案要怎么制定呢？下面是小編整理的 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案1
第一章總則
第一條
為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
第二條
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是:
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、企業(yè)、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，中、�。ㄊ校┲瘪v霸單位實(shí)行屬地管理納入本市統(tǒng)籌；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
第三條
本方案適用于全市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，待條件成熟時(shí)，分期分批逐步納入。
第四條
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市地級(jí)統(tǒng)籌。但按照《廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》的規(guī)定，在目前起步階段，基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫由我市獨(dú)立運(yùn)作，自求平衡。待條件成熟后，適時(shí)過渡到廊坊市統(tǒng)一管理。
第五條
在起步階段，根據(jù)我市實(shí)際情況，本著積極穩(wěn)妥、分步實(shí)施、先易后難、逐步推開的工作思路，第一步從20xx年5月1日啟動(dòng)行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和駐霸中省直單位；第二步按照上級(jí)要求，結(jié)合我市企業(yè)改制情況，適時(shí)啟動(dòng)企業(yè)單位（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）。
第六條
市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的征繳、管理和支付。市衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、工商、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責(zé)協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第七條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位以在職職工和退休人員上年度工資總額作為基數(shù)，按7％的比例繳納；
在職職工以本人上年度工資總額作為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位或代發(fā)工資銀行從其工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)工資總額按國家統(tǒng)計(jì)局的規(guī)定計(jì)算。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
第八條
職工個(gè)人年工資總額超過上年度全市社會(huì)平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
新建單位、私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工、外商投資企業(yè)的中方職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以全市上年度社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定比例繳納。
第九條
國有企業(yè)下崗職工在領(lǐng)取基本生活保障費(fèi)期間，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心以全市上年度社會(huì)平均工資60%作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
國有、集體企業(yè)下崗職工到城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，可以繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按全市上年度社會(huì)平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條
從國有、集體企業(yè)中脫離出來的流動(dòng)人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府行政部門所屬的勞動(dòng)力(人才)交流機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織辦理。繳費(fèi)由本人以上年度全市社會(huì)平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員的醫(yī)療待遇按國務(wù)院《失業(yè)保險(xiǎn)條例》辦理。
第十一條
企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時(shí)在冊(cè)的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后所需(計(jì)算至70周歲)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在職職工以上年度全市社會(huì)平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以我市上年度同類人員平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)繳。
依照上款規(guī)定繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，其退休人員納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，在職職工享受一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十二條
用人單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營(yíng)、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，承擔(dān)其債權(quán)債務(wù)的用人單位必須承擔(dān)原單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行帳戶等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷手續(xù)。
第十三條
用人單位在本方案實(shí)施后30日內(nèi)，或者取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照及獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)，必須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記；用人單位錄用人員自錄用之日起30日內(nèi)，必須為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。
用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)自變動(dòng)之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。
第十四條
用人單位應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一安排于每年元月10日前申報(bào)上年度繳費(fèi)工資、養(yǎng)老金或退休金總額，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，于每年元月起執(zhí)行。
第十五條
用人單位和在職職工個(gè)人必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得拒付和拖欠。首次繳費(fèi)時(shí)需一次繳清3個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后可根據(jù)實(shí)際情況采取按月、按季或每半年以及全年一次性繳納的辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。但須于每月或期初首月10日前繳齊。
第十六條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)責(zé)令限期繳納；逾期不繳納，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員按《社會(huì)保險(xiǎn)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
用人單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳。
第十七條
用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位參保人員(包括在職職工和退休人員，下同)享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。用人單位和職工按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。但在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算年度內(nèi)，再發(fā)生的一次性醫(yī)療費(fèi)用在3000元以上的部分不予支付。
第十八條
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道:
黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的事業(yè)單位在預(yù)算內(nèi)資金中列支；差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。
第十九條
用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。
第二十條
統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。統(tǒng)籌基金用于支付應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院費(fèi)用和需長(zhǎng)期門診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費(fèi)用。
第二十一條
個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分構(gòu)成。
(一)在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶。
(二)用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，一部分按年齡段劃入職工個(gè)人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數(shù):
30周歲(含30周歲)以下的劃入0.8%(加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為2.8%)；
31─45周歲(含45周歲)的'劃入1%(加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3%)；
46周歲以上的劃入1.2%(加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3.2%)。
退休人員以本人上年度退休費(fèi)用為計(jì)算基數(shù)，按3.4%的比例劃入個(gè)人帳戶。本人退休費(fèi)低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計(jì)算基數(shù)。
在職職工年齡的確定以上年度12月31日的年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，年初一次性核定，當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人帳戶記入比例不作變動(dòng)，在下年度核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。
第二十二條
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按第二十一條規(guī)定的比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金。
按本方案收取的滯納金以及社會(huì)統(tǒng)籌基金利息納入社會(huì)統(tǒng)籌基金。
第二十三條
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立個(gè)人帳戶及設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼。個(gè)人帳戶使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，是參保人員就醫(yī)購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的憑證之一。
第二十四條
個(gè)人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
第二十五條
參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)或異地安置的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷手續(xù)，在職職工個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移；異地安置人員或在職職工個(gè)人帳戶結(jié)余資金無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給本人。
從外地調(diào)入本統(tǒng)籌地區(qū)的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個(gè)人帳戶資金。
第二十六條
參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷，個(gè)人帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人帳戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個(gè)人帳戶結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。
第二十七條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法是:
當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平，利息并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第四章職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十八條
城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。依據(jù)本方案參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享受本方案規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十九條
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，不足支付的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。少數(shù)需長(zhǎng)期門診治療的特殊疾病，個(gè)人帳戶不足支付的部分，可由統(tǒng)籌基金支付，具體病種和支付辦法另行制定。
第三十條
統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市社會(huì)平均工資的10%。
最高支付限額為上年度全市社會(huì)平均工資的4倍。
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定的比例支付。
(一)參保人員每次住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定。
在職職工三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內(nèi)二次以上(含第二次)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)在上述規(guī)定基礎(chǔ)上依次降低100元。
(二)用人單位及其職工從參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)日至次年該月的前一日為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算年度。在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金不予支付。
(三)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，統(tǒng)籌基金和參保人員要按“分段計(jì)算、累加支付”辦法支付。
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案2
各村（居）、鎮(zhèn)直單位、中小學(xué)：
為確保此項(xiàng)工作的順利開展，完成縣勞動(dòng)保障局下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立組織
鎮(zhèn)政府成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)親自抓，相關(guān)單位和部門為成員具體承辦的領(lǐng)導(dǎo)組和工作機(jī)制，各村（居）、單位、中小學(xué)要成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的工作組，確定專人負(fù)責(zé)。
二、廣泛宣傳，政策動(dòng)員
各單位、村（居）、中小學(xué)通過鎮(zhèn)村廣播、懸掛條幅、張貼宣傳標(biāo)語及走街竄戶發(fā)放明白紙等多種形式進(jìn)行廣泛宣傳，形成積極參保的強(qiáng)大輿論氛圍，確保此項(xiàng)惠民政策家喻戶曉，婦孺皆知。
三、參保對(duì)象、時(shí)間、程序、待遇
�。ㄒ唬﹨⒈�(duì)象：本縣范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍內(nèi)的在校學(xué)生、少年兒童及18周歲以下非從業(yè)居民、其他非從業(yè)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（除在校學(xué)生外其他參保人員均為非農(nóng)業(yè)戶口）。在校學(xué)生包括：①小學(xué)、②普通中學(xué)、③特殊教育學(xué)校、④工讀學(xué)校、⑤職業(yè)初中、⑥普通中專、⑦技工學(xué)校、⑧職業(yè)高中、⑨成人中專（不含在校大學(xué)生）；18周歲以下非從業(yè)居民參保的年齡計(jì)算截止至當(dāng)年的8月31日。
�。ǘ﹨⒈r(shí)間：20xx年申報(bào)、登記、繳費(fèi)時(shí)間為20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日，參保享受時(shí)間段為20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。以后每年申報(bào)、登記、繳費(fèi)時(shí)間為x月x日至x月x日。參保享受時(shí)間段為每年的x月x日至次年的x月x日。
（三）參保程序：
1、在校學(xué)生需攜帶《戶口本》和一寸彩色照片3張，到所在學(xué)校辦理參保登記，個(gè)人一年一次性繳納30元醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)粘貼照片，填寫《xx縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證信息采集表》，城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)花名冊(cè)，以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證，統(tǒng)一到縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事公室辦理參保手續(xù)。
2、少年兒童及18周歲以下非從業(yè)居民、符合參保條件的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民需攜帶《戶口本》和一寸彩色照片3張（學(xué)齡前兒童暫不提供照片）到xx鎮(zhèn)青州社居委辦理參保登記，并由社居委粘貼照片，填寫《xx縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證信息采集表》，城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)花名冊(cè)，以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證等參保手續(xù)。少年兒童及18周歲以下非從業(yè)居民個(gè)人一個(gè)一次繳納30元醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，符合參保條件的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個(gè)人一個(gè)一次繳納120元醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
3、一類低保人員和重癥殘疾人員除需攜帶《戶口本》和一寸彩色照片3張外，另需攜帶縣民政局低保中心出具的一類低保人員證明材料、《xx縣城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《中華人民共和國殘疾人證》及縣殘聯(lián)出具的重癥殘疾證明到鎮(zhèn)青州社居委辦理參保登記，個(gè)人一年一次繳納30元醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社居委負(fù)責(zé)辦理其他手續(xù)。
�。ㄋ模﹨⒈４觯�
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人帳戶，按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可于當(dāng)年9月1日至次年的8月31日住院治療和門診特大病，便可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：
一級(jí)醫(yī)院住院，在醫(yī)保支付范圍內(nèi)200元（起付標(biāo)準(zhǔn)）以下部分由參保人員自付，200元以上部分由基金承擔(dān)60%；
二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)400元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由基金承擔(dān)50%；
三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由基金承擔(dān)40%；異地住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由基金承擔(dān)40%。
門診特大�。耗壳爸富寄I功能衰竭門診透析治療。在一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由基金承擔(dān)50%，基金年度最高支付限額為2.5元。
四、責(zé)任和紀(jì)律要求
1、參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回所發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用，并暫停當(dāng)年享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)；構(gòu)成犯罪的'，依法追究刑事責(zé)任。
2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失，并由縣勞動(dòng)保障部門對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員及其直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
3、村（居）、單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)通知本單位符合醫(yī)保條件的參保對(duì)象按時(shí)參保，并配合社居委和鎮(zhèn)社會(huì)事務(wù)辦做好居民的申報(bào)、登記工作，要求各單位參保率達(dá)到100%，導(dǎo)致居民不知情、不能及時(shí)參�；蛞鹑后w上訪事件的將嚴(yán)肅逆向追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案3
根據(jù)《陜西省醫(yī)改辦轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于做好20xx年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（陜醫(yī)改辦發(fā)[20xx]13號(hào)）、《安康市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于印發(fā)安康市20xx年城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行方案的通知》（安醫(yī)改辦發(fā)[20xx]2號(hào)）文件規(guī)定，結(jié)合我縣基金運(yùn)行實(shí)際，制訂本實(shí)施方案。
一、基本原則
按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、有序推進(jìn)、市級(jí)統(tǒng)籌、政策統(tǒng)一、體制不變、收支平衡、以人為本、方便群眾、整戶參保、不重參�！钡幕驹瓌t。
二、參保對(duì)象
具有本縣戶籍的所有城鄉(xiāng)居民和進(jìn)城務(wù)工、進(jìn)城落戶的可在居住地自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，原則上以家庭為單位參保，誰參保誰受益，力爭(zhēng)應(yīng)保盡保，嚴(yán)禁重復(fù)參保和重復(fù)補(bǔ)助（現(xiàn)役軍人、大中專院校在校學(xué)生、服刑人員和已享受國家政策性補(bǔ)貼的醫(yī)療保險(xiǎn)者，可不計(jì)入戶內(nèi)人口數(shù)中）。
三、基金籌集
（一）基金來源。以縣級(jí)統(tǒng)收、市級(jí)統(tǒng)籌、個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府資助、社會(huì)捐助等方式籌集，年度參保率穩(wěn)定在98%以上。
�。ǘ┗I資時(shí)間。實(shí)行年度一次繳費(fèi)制，原則上每年11月1日至12月31日為下年度繳費(fèi)的集中辦理時(shí)段，逾期不參保者視為自動(dòng)放棄。
1、當(dāng)年出生的新生兒可隨參保父親或母親一方享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保各項(xiàng)補(bǔ)助，享受時(shí)間從出生之日起至當(dāng)年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保后方可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補(bǔ)助政策。
2、建檔立卡貧困人口，城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、計(jì)生特殊困難家庭、重度殘疾的學(xué)生兒童、喪失勞動(dòng)能力和完全喪失勞動(dòng)能力的重殘人員、“三無”人員、低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人等參保對(duì)象按相關(guān)政策規(guī)定資助參保。
3、婚遷管理。在參保期間因婚配參保人戶籍省內(nèi)遷轉(zhuǎn)的，憑遷出地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保部門開具參保證明及費(fèi)用補(bǔ)助情況，在遷入地享受同等醫(yī)保待遇，次年在遷入地參合繳費(fèi)。
（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照中省政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（20xx年個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)190元/人）。中斷參保人員重新參保要收取中斷期間個(gè)人應(yīng)繳的參保費(fèi)用，且不能享受中斷年度內(nèi)的各項(xiàng)補(bǔ)助政策。
四、補(bǔ)助范圍和時(shí)間
�。ㄒ唬┭a(bǔ)助范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助分為門診補(bǔ)助、門診特殊慢性病補(bǔ)助、住院補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。所發(fā)生的檢查、治療、材料、藥品等合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定分別納入補(bǔ)償范圍。
（二）補(bǔ)助時(shí)限。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助時(shí)限為繳款年度的1月1日至12日31日（以醫(yī)院的正式發(fā)票日期為準(zhǔn)）。跨年度住院患者，若連續(xù)參保則可連續(xù)享受補(bǔ)助政策，未連續(xù)參保者則只能享受參保期問合規(guī)費(fèi)用的補(bǔ)助。
�。ㄈ┥陥�(bào)時(shí)間�；颊咴诒臼卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“直通車”方式出院時(shí)直接結(jié)算。在異地就診治療的可進(jìn)行異地結(jié)算，也可回參保地申請(qǐng)結(jié)算、申請(qǐng)時(shí)間原則上應(yīng)于出院后60個(gè)工作日內(nèi)到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱縣合療辦）申報(bào)，最遲不超過次年的3月31日，逾期不申報(bào)者，視為自動(dòng)棄權(quán)，不再追溯補(bǔ)助。
�。ㄋ模┭a(bǔ)助限額。參保人醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)合規(guī)費(fèi)用累計(jì)補(bǔ)助限額55萬元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)25萬元（含門診慢病2、5萬元），大病保險(xiǎn)30萬元。
�。ㄎ澹┵Y料要求。參保居民申報(bào)各種補(bǔ)助時(shí)必須按規(guī)定提供真實(shí)有效的身份證件、醫(yī)療文書和醫(yī)療專用原始票據(jù)等資料。對(duì)票據(jù)丟失的申請(qǐng)人由其按要求補(bǔ)齊原住院期間的相關(guān)資料并加蓋醫(yī)院公章，同時(shí)提供原醫(yī)院詳細(xì)地址及聯(lián)系方式，縣合療辦進(jìn)行調(diào)查取證核實(shí)后進(jìn)入補(bǔ)助結(jié)算程序，審核不實(shí)且無補(bǔ)辦票據(jù)者不予補(bǔ)助。
五、補(bǔ)助內(nèi)容
�。ㄒ唬╅T診統(tǒng)籌補(bǔ)助
1、門診一般補(bǔ)助。本著“按人定標(biāo)、戶內(nèi)通用、超支不補(bǔ)、節(jié)余轉(zhuǎn)存”的方式執(zhí)行。
2、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。按照參保人均100元的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，憑票限額直補(bǔ)。
3、補(bǔ)助方式。采用“直通車”方式，在鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
4、資料要求。門診補(bǔ)助必須持醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用發(fā)票或村衛(wèi)室專用處方申請(qǐng)補(bǔ)助，否則不予補(bǔ)助。
�。ǘ╅T診特殊慢性病補(bǔ)助。
執(zhí)行四類限額，采取“按病歸類、以類分檔、按比補(bǔ)助、總額封頂、超出不補(bǔ)”的原則審批建檔管理，具體標(biāo)準(zhǔn)見附件1。
1、補(bǔ)助辦法。門診特殊慢性病補(bǔ)助不設(shè)起付線，實(shí)行“年度補(bǔ)助封頂”，按比例計(jì)算“直通車”補(bǔ)助制度執(zhí)行。
2、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。一類、二類、三類病種在封頂線內(nèi)按80%比例補(bǔ)助，四類在年度封頂線內(nèi)憑票限額直補(bǔ)。
3、補(bǔ)助資料。申請(qǐng)補(bǔ)助必須提供本人身份證、醫(yī)�？ǎū荆�、二級(jí)及以上醫(yī)院住院小結(jié)、住院補(bǔ)助結(jié)算單、醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用發(fā)票和本人疾病相關(guān)的處方，否則不予補(bǔ)助。
4、補(bǔ)助方式。門診特殊慢性病，推行“直通車”補(bǔ)助制度，暫時(shí)不具備直通車補(bǔ)助條件的，按季度或半年進(jìn)行補(bǔ)助。
5、申請(qǐng)程序
（1）門診特殊慢性病須由本人向當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院提出申請(qǐng)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院受理初審后按月以村為單位進(jìn)行公示，對(duì)無質(zhì)疑的資料應(yīng)在公示期滿后定期報(bào)送縣合療辦，由縣合療辦聘請(qǐng)專家鑒定審批。
�。�2）申報(bào)時(shí)間。申報(bào)期為當(dāng)年1月1日至12月31日，縣合療辦原則上按季度定期審批，對(duì)享受慢性病補(bǔ)助的時(shí)間應(yīng)為參保人申請(qǐng)之日，提出申請(qǐng)之前的票據(jù)不追溯補(bǔ)助。
6、審核程序。
�。�1）慢病按規(guī)定提供相關(guān)資料后不再進(jìn)行體檢，直接報(bào)縣合療辦組織審核。
（2）縣合療辦定期組織慢性病鑒定小組進(jìn)行鑒定，對(duì)符合條件的發(fā)放門診特殊慢性病管理卡（本）。
�。�3）參保居民同時(shí)患兩種或兩種以上門診特殊慢性病時(shí)，只能享受其中一種病種（標(biāo)準(zhǔn)就高不就低）。
�。�4）慢性病管理：已鑒定為門診特殊慢性病的參保人，經(jīng)治療后所患疾病好轉(zhuǎn)、康復(fù)、死亡或次年未參保的，應(yīng)終止其享受門診特殊慢性病補(bǔ)助資格。
�。�5）卡（本）效期。參保人所持門診特殊慢性病卡（本）有效期一年，期滿后必須經(jīng)縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門進(jìn)行年度審查并加蓋年審印章，未經(jīng)年度審查的屬失效卡（本），不再享受慢性病補(bǔ)助。
六、住院補(bǔ)助
�。ㄒ唬﹩尾》N支付
逐步推行“以病種分組、按組定碼、依碼定額、依定額收費(fèi)、超限自付、節(jié)約獎(jiǎng)補(bǔ)”的'制度。
1、補(bǔ)助方式
�。�1）限額內(nèi)。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用大于等于限額80%且小于等于限額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，新農(nóng)合補(bǔ)助全額撥付。
�。�2）超限額。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出限額標(biāo)準(zhǔn)的3%以內(nèi)時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)�；鸶鞒袚�(dān)超過費(fèi)用限額的50%；實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出3%以上時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)費(fèi)用限額的80%，醫(yī)�；鸪袚�(dān)費(fèi)用限額20%。
�。�3）低限額。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用小于等于費(fèi)用限額80%以下時(shí)，按非單病種政策補(bǔ)助。
（4）鼓勵(lì)節(jié)約。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上，節(jié)約費(fèi)用作為獎(jiǎng)勵(lì)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
�。�5）按病種付費(fèi)（含單病種）結(jié)算的具體標(biāo)準(zhǔn)另文下發(fā)。
（二）非單病種補(bǔ)助
1、結(jié)算條件。所有參保人都必須遵守分級(jí)診療技術(shù)轉(zhuǎn)診制度，未執(zhí)行分級(jí)診療技術(shù)轉(zhuǎn)診制度的按照相關(guān)規(guī)定降低20%比例計(jì)算補(bǔ)助。
2、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院合規(guī)費(fèi)用對(duì)應(yīng)醫(yī)院等級(jí)減除起付線按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助（見附件2）。
3、城市醫(yī)院。城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線參照物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的補(bǔ)助政策。
4、專科醫(yī)院。城市各類三級(jí)專科醫(yī)院（精神、結(jié)核病、其他�？疲┭a(bǔ)助比例不變，起付線執(zhí)行市級(jí)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線。市二級(jí)�？漆t(yī)院（精神、結(jié)核病、其他專科）補(bǔ)助比例不變，起付線執(zhí)行縣級(jí)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線。
5、異地就診。參保居民因外出打工、上學(xué)、經(jīng)商、投親等在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，可以在救治醫(yī)院參加異地結(jié)報(bào)；不具備異地結(jié)報(bào)條件的，出院后持醫(yī)院等級(jí)證明和定點(diǎn)證明及相關(guān)住院資料對(duì)應(yīng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助；無法確認(rèn)醫(yī)院等級(jí)和無法確定定點(diǎn)的按非定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行。
（三）遠(yuǎn)程會(huì)診及院外檢查
1、遠(yuǎn)程會(huì)診。遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按照安合療辦字[20xx]5號(hào)文件執(zhí)行補(bǔ)助（見表3）。
2、院外檢查。住院期間因醫(yī)院不具備條件，經(jīng)該院審核同意后在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的特殊診斷性檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用合并補(bǔ)助（不含與當(dāng)次住院主要診斷無關(guān)和統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的檢查項(xiàng)目費(fèi)用）。
�。ㄋ模┰呵凹本�
I、參�；颊咭蚣痹\急救72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入住院后，急診急救時(shí)所發(fā)生的所有合規(guī)費(fèi)用憑醫(yī)療專用票據(jù)納入當(dāng)次住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。
2、參�；颊咭蚣痹\急救72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院或同級(jí)其他醫(yī)院救治的，其所有合規(guī)費(fèi)用按轉(zhuǎn)入醫(yī)院、轉(zhuǎn)出醫(yī)院的等級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助分別計(jì)算補(bǔ)助。
3、參�；颊咴诩痹\急救過程中死亡的，其所有合規(guī)費(fèi)用直接按接診醫(yī)院住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不計(jì)起付線計(jì)算補(bǔ)助。
4、參保患者急診急救72小時(shí)內(nèi)出院的，其費(fèi)用不納入補(bǔ)助�；颊咴谕欢c(diǎn)醫(yī)院急診留觀超過72小時(shí)仍未轉(zhuǎn)入住院而繼續(xù)留觀所產(chǎn)生的費(fèi)用不予補(bǔ)助。
�。ㄎ澹┞鋵�(shí)分級(jí)診療制度
嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度，逐步建立“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療新格局。
1、因病情需要轉(zhuǎn)院。符合上轉(zhuǎn)條件的參保人（由一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至市二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線差額部分；符合下轉(zhuǎn)條件的參�；颊呦罗D(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至二級(jí)或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院，且繼續(xù)按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施與本次在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的，出院結(jié)算時(shí)不再扣除起付線。
2、嚴(yán)格控制無序的就診。確因病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者（不含特殊規(guī)定），都必須出示轉(zhuǎn)診證明（含城區(qū)一級(jí)）。對(duì)未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)直接到城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，不分醫(yī)院等級(jí)其補(bǔ)助比例在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上一律降低20%計(jì)算補(bǔ)助，大病保險(xiǎn)同步執(zhí)行。
3、特殊情況放寬轉(zhuǎn)診要求。一是孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊患者。二是長(zhǎng)期在外地居住、打工、上學(xué)、經(jīng)商、投親的（可附相關(guān)證明材料）。三是急危、重癥、術(shù)后復(fù)診、精神疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診治條件的。四是白血病、惡性腫瘤、術(shù)后復(fù)診（限1月內(nèi)）到上級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患者只需開具首次住院轉(zhuǎn)診單，后續(xù)就診免開轉(zhuǎn)診單。
（六）意外傷害補(bǔ)助
實(shí)行意外傷害患者補(bǔ)助前實(shí)行村級(jí)公示和核實(shí)制度，具體規(guī)定按照陜衛(wèi)辦體改（20xx）5號(hào)文件精神和縣合療辦相關(guān)意外傷害核查政策執(zhí)行，不能提供醫(yī)療專用原始票據(jù)收據(jù)聯(lián)（或發(fā)票聯(lián)）的不予補(bǔ)助。
�。ㄆ撸┭a(bǔ)助方式
非單病醫(yī)保補(bǔ)助分市內(nèi)“直通車”、省直異地、省內(nèi)異地、跨省異地和異地返鄉(xiāng)等五種方式進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算時(shí)先進(jìn)行基本補(bǔ)助，然后進(jìn)入大病補(bǔ)償，當(dāng)基本醫(yī)療補(bǔ)助封頂后，大病保險(xiǎn)直接根據(jù)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)助。
1、參保人在市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)院就診住院時(shí)一律執(zhí)行“直通車”結(jié)算方式。
2、參保人在省直各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診住院時(shí)按省直異地“直通車”結(jié)算。
3、參保人在省定地市三級(jí)以下醫(yī)院就診按省內(nèi)異地標(biāo)準(zhǔn)（見附件2）結(jié)算。
4、參保人異地就醫(yī)有條件的按跨省異地結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，無條件的在縣合療辦按跨省異地結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（八）補(bǔ)助資料
1、市內(nèi)住院資料。參保人員在市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)必須向醫(yī)院提供本人身份證（未辦身份證可持戶口簿或出生證明），醫(yī)�？ǎū荆�。
2、參保人（或醫(yī)院）申報(bào)補(bǔ)助資料。個(gè)人或單位（含異地）申報(bào)補(bǔ)助時(shí)必須提供身份證復(fù)印件、醫(yī)�？ǎū荆�、住院原始發(fā)票、住院清單、出院小結(jié)、銀行帳號(hào)，個(gè)人或醫(yī)院定期報(bào)送縣合療辦審核后撥款兌付。
�。ň牛┛缡〗Y(jié)算資料
按照《陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算方案（試行）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算方案（試行）》（陜衛(wèi)辦體改發(fā)[20xx]233號(hào)）規(guī)定，跨省就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算發(fā)票提供收據(jù)聯(lián)，省內(nèi)異地就醫(yī)出院結(jié)算發(fā)票提供收據(jù)聯(lián)或發(fā)票聯(lián)，市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供收據(jù)聯(lián)（或發(fā)票聯(lián)），醫(yī)院在查驗(yàn)患者個(gè)人留存收據(jù)聯(lián)（或發(fā)票聯(lián)）的同時(shí)，在其他票面上注明“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）已結(jié)報(bào)”字樣。
�。ㄊ┐蟛⊙a(bǔ)助
在依據(jù)基本醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上其合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行分段補(bǔ)助（見附件4），轉(zhuǎn)診、耗材等具體規(guī)定按基本補(bǔ)助政策同步執(zhí)行，具體規(guī)定另文下發(fā)。
七、特殊普惠政策
（一）普惠政策
�。�1）符合轉(zhuǎn)診條件的參保居民中80歲、90歲以上的老人，在省內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院合規(guī)費(fèi)用分別按80%、90%補(bǔ)助。
�。�2）14周歲以下的兒童參保患者在市內(nèi)二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)的起付線降低50%計(jì)算補(bǔ)助。
�。�3）惡性腫瘤住院時(shí)放療、化療費(fèi)用、腎透析患者，按同一年度同一醫(yī)院連續(xù)放（化）療累計(jì)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用只減一次起付線，按協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。
�。�4）65歲以上的老年人全口義齒納入單病種全額補(bǔ)助（600元）。
（5）結(jié)核病納入單病種另文下發(fā)。
（二）健康扶貧優(yōu)惠政策
1、享受對(duì)象。扶貧部門確認(rèn)的建檔立卡貧困戶（扶貧系統(tǒng)在冊(cè)）；民政部門認(rèn)定的持本（卡）五保戶和民政部門確認(rèn)的持本（卡）農(nóng)村低保戶（民政系統(tǒng)在冊(cè)）。
2、享受時(shí)限。享受健康扶貧優(yōu)惠政策的新增加貧困人口以縣扶貧部門最終確認(rèn)之日為確認(rèn)依據(jù)，在未確認(rèn)之前的票據(jù)不予追溯補(bǔ)助。
3、優(yōu)惠政策。
（1）門診特殊慢性病封頂線提高20%；
（2）大病保險(xiǎn)起付線降低至3000元（補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)見附件2）；（3）參保貧困人口11種大病補(bǔ)助政策繼續(xù)按照《安康市農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治工作實(shí)施方案》（安衛(wèi)計(jì)發(fā)[20xx]14號(hào)）執(zhí)行。
八、特殊醫(yī)用耗材及藥品
（一）耗材補(bǔ)助
1、國產(chǎn)材料。使用耗材時(shí)首選國產(chǎn)材料，國產(chǎn)品牌耗材全額納入補(bǔ)助范圍。
2、進(jìn)口材料（含合資）。經(jīng)患者簽字同意的進(jìn)口耗材按照50%納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助范圍，同時(shí)要附帶術(shù)前患者知情同意書。未經(jīng)患者簽字認(rèn)可醫(yī)生擅自決定使用進(jìn)口耗材的不予補(bǔ)助。
3、資料要求。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)系統(tǒng)維護(hù)時(shí)要嚴(yán)格對(duì)照耗材的“一碼兩證”（即耗材的條形碼、合格證、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營(yíng)許可證）進(jìn)行維護(hù)，在費(fèi)用清單中注明國產(chǎn)或進(jìn)口。
4、耗材確認(rèn)。市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用清單中特殊耗材未注明國產(chǎn)或進(jìn)口，可根據(jù)病歷復(fù)印件中植入性醫(yī)療器械使用登記表或根據(jù)材料單價(jià)進(jìn)行比對(duì)。無法確認(rèn)的，統(tǒng)一按照進(jìn)口特殊耗材政策納入補(bǔ)助范圍。
�。ǘ┧幤费a(bǔ)助
1、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用《國家基本藥物目錄》《陜西省基本藥物補(bǔ)充目錄》《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》�？h二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《國家基本藥物目錄（20xx版）》、《陜西省基本藥物目錄增補(bǔ)目錄》、《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（20xx年版）》藥物目錄。
2、參�；颊叱鲈簬巸H限口服藥，帶藥量一般不得超過7日，其中慢性病、重性精神病、癲癇、術(shù)后排異用藥等特殊病種除外，最長(zhǎng)不超過一個(gè)月。
九、深化改革
（一）深化支付制度改革
按照“以收定支、總量控制”的原則，全面推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)和DRGS等綜合支付制度改革。以各定點(diǎn)醫(yī)院上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金撥付總量為依據(jù)，確定當(dāng)年的支付總量，繼續(xù)落實(shí)“次均費(fèi)用總額封頂、住院人次總量封頂、合規(guī)補(bǔ)助比例保底、限制非目錄高端藥品、限制使用進(jìn)口高端耗材”的控費(fèi)措施
�。ǘ⿵�(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制
1、嚴(yán)格控制藥耗比。市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比≤30%、目錄外用藥≤8%，耗材占比≤12%；縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼院）藥占比分別≤30%、≤40%、≤28%，目錄外藥品不超過5%，耗材占比分別≤10%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比≤60%，限制使用基本目錄外高端藥品（進(jìn)口或合資）。
2、嚴(yán)格控制增長(zhǎng)比。市級(jí)醫(yī)院執(zhí)行市衛(wèi)生計(jì)生局簽訂的《年度目標(biāo)責(zé)任書》規(guī)定的次均費(fèi)用和人次增長(zhǎng)指標(biāo)，增長(zhǎng)幅度≤5%�？h內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用和住院人次水平按縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局相關(guān)規(guī)定指標(biāo)控制。
3、嚴(yán)格控制實(shí)際補(bǔ)助比。市直三級(jí)及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際補(bǔ)助分別為≥45%、≥55%；縣區(qū)二級(jí)≥65%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)≥80%。
4、床位費(fèi)補(bǔ)助限額。一級(jí)醫(yī)院xx元/床日、人；二級(jí)醫(yī)院25元/床日、人；三級(jí)醫(yī)院32元/床日、人，超出標(biāo)準(zhǔn)不予補(bǔ)助。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有新上的設(shè)備或引進(jìn)新技術(shù)而產(chǎn)生實(shí)際次均費(fèi)用
上漲，可憑衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)的新技術(shù)準(zhǔn)入文件或者購進(jìn)設(shè)備批準(zhǔn)文件和發(fā)票，申報(bào)縣合療辦對(duì)次均費(fèi)用產(chǎn)生的直接增費(fèi)和突發(fā)事件及自然災(zāi)害等原因造成人次增長(zhǎng)等原因可作據(jù)實(shí)調(diào)整。
�。ㄈ┤媛鋵�(shí)定點(diǎn)醫(yī)院的協(xié)議制度
1、定點(diǎn)管理。按照“分級(jí)定點(diǎn)、分級(jí)協(xié)議、分級(jí)管理”的原則通過協(xié)商，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，做到“依法行政，依規(guī)管理，依章監(jiān)督，依約辦事”，明確雙方的權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任，建立健全“違規(guī)負(fù)責(zé)、違約必減”的制度。
2、監(jiān)督履約。通過年度考核情況兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)互諒互惠共同發(fā)展，創(chuàng)造良好的合作氛圍。定點(diǎn)醫(yī)院年度內(nèi)出現(xiàn)“次均費(fèi)用超標(biāo)、住院人次超標(biāo)”而產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保部門共同負(fù)擔(dān)，其中：醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)80%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸪袚�(dān)20%。非目錄用藥超標(biāo)部分由醫(yī)院全部承擔(dān)。
十、定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)督
（一）定點(diǎn)醫(yī)院確定
由醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、縣合療辦現(xiàn)場(chǎng)審查、轄區(qū)公示、分級(jí)審批的方式確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照“就診方便，布局合理，資質(zhì)合法、公平競(jìng)爭(zhēng)”的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)上級(jí)管理部門備案。
�。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督
1、嚴(yán)格執(zhí)行“四合理”檢查制度�？h合療辦要經(jīng)常開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“四合理”檢查，制定具有操作性的考核辦法，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議有機(jī)結(jié)合，年度匯總兌現(xiàn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以“四合理”內(nèi)容為抓手，對(duì)科室逐月考核、按季兌現(xiàn)，確�！八暮侠怼敝贫嚷鋵�(shí)到位。
2、嚴(yán)格執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制度�？h域內(nèi)，同一患者的大型檢查結(jié)果在同一級(jí)別各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互認(rèn)，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須承認(rèn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，不得重復(fù)檢查。
3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)院必須落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度，禁止擇輕推重、只查不治、推諉病人和小病掛床、無病檢查、虛假病歷的現(xiàn)象發(fā)生。
4、嚴(yán)格落實(shí)“直通車”的補(bǔ)助制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照參�；颊卟∏樵谄鸶毒�外預(yù)收一定數(shù)額的入院費(fèi)用，實(shí)行參�；颊咦≡浩陂g預(yù)收款最高限額，出院“直通車”一次結(jié)算。
5、嚴(yán)格執(zhí)行“日清單”制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持每天給病人提供清單，讓病人明白消費(fèi)項(xiàng)目和消費(fèi)金額。
6、嚴(yán)格執(zhí)行“高端消費(fèi)告知”制度。對(duì)患者使用高質(zhì)耗材和高端藥物時(shí)必須要事先告知（進(jìn)口或合資耗材和高端藥品），并辦理簽字手續(xù)，否則其費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。
7、全面推行縣內(nèi)三級(jí)公示制度。把參合患者補(bǔ)助作為縣、鎮(zhèn)、村務(wù)公開的重要內(nèi)容�？h合療辦要監(jiān)督各鎮(zhèn)社保站設(shè)置公示欄、各行政村設(shè)置固定公示欄，落實(shí)村級(jí)公示責(zé)任人，定期公布基金補(bǔ)助情況。 8、全面落實(shí)“逃費(fèi)追繳”制度。參保居民惡意逃避應(yīng)交的醫(yī)療費(fèi)用（不含醫(yī)療糾紛），縣合療辦、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)協(xié)助配合醫(yī)院向逃費(fèi)者追繳欠費(fèi)，要根據(jù)相關(guān)規(guī)定暫停其醫(yī)保補(bǔ)助，并追究逃費(fèi)者承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
9、全面推行“舉報(bào)有獎(jiǎng)”制度。縣合療辦和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立舉報(bào)箱、監(jiān)督電話，（縣合療辦舉報(bào)電話0915—720812）。對(duì)舉報(bào)人信息實(shí)施保密制度，對(duì)實(shí)名舉報(bào)單位或個(gè)人違紀(jì)、違規(guī)、違法行為已經(jīng)查證屬實(shí)的人可給予500—1000元的獎(jiǎng)勵(lì)。 （三）定點(diǎn)醫(yī)院的管理
根據(jù)中省市要求落實(shí)“協(xié)議”管理制度，明確雙方權(quán)益和責(zé)任，本著“違約必減、違規(guī)必罰、違法必究，守規(guī)有獎(jiǎng)”的履約原則。
1、落實(shí)違規(guī)扣減制度。依據(jù)協(xié)議和相關(guān)規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院違反規(guī)定和違反協(xié)議而產(chǎn)生的費(fèi)用要扣減醫(yī)院的補(bǔ)助資金。
2、落實(shí)規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。市級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)局（20xx版）規(guī)定的診療項(xiàng)目收費(fèi)代碼和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其他公立醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行（20xx版）項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，做到“收費(fèi)必有碼、無碼禁止收”（另有規(guī)定除外）。 3、落實(shí)規(guī)范使用耗材。各定點(diǎn)醫(yī)院必須按規(guī)定嚴(yán)格遵守陽光招采和高質(zhì)進(jìn)口耗材報(bào)備制度，嚴(yán)格執(zhí)行陜西省城市公立醫(yī)院醫(yī)用耗材目錄。
4、落實(shí)規(guī)范使用藥品。嚴(yán)格執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（20xx版）》，嚴(yán)格遵守《國家抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。落實(shí)抗生素分級(jí)管理、先低后高逐級(jí)使用的原則，控制非目錄用藥，醫(yī)供目錄內(nèi)的藥品全部納入補(bǔ)助。目錄外用藥按規(guī)定執(zhí)行。
十一、考核與兌現(xiàn)
�。ㄒ唬┛h新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組把新農(nóng)合工作列入年度綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，對(duì)有突出貢獻(xiàn)、管理規(guī)范的單位和個(gè)人予以表彰。
�。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核平時(shí)日常階段工作10%、協(xié)議內(nèi)容90%。
�。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核按照“實(shí)名病例，隨機(jī)抽樣”的辦法進(jìn)行，年終12月份的應(yīng)撥款作為與考核掛鉤的資金，考核達(dá)95%以上，全年應(yīng)補(bǔ)款撥付，考核低于95%時(shí)，每低1分扣減該院全年總額百分之一的補(bǔ)助資金，以此類推。
十二、違規(guī)處理
（一）新農(nóng)合基金代收機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由主管部門責(zé)令限期改正，對(duì)直接責(zé)任人員和相關(guān)主管人員給予黨紀(jì)政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理：
1、未按照規(guī)定及時(shí)上交代收參保居民個(gè)人籌資基金的；
2、未按照規(guī)定為參保居民出具繳費(fèi)票據(jù)的；
3、未按照規(guī)定將參保居民繳納的資金轉(zhuǎn)入新農(nóng)合基金專戶的；
4、截留、挪用、侵占、貪污參保居民繳納的費(fèi)用的；
5、違反新農(nóng)合基金繳納規(guī)定的其他行為；
6、弄虛作假或提供方便套取騙新農(nóng)合基金的。
（二）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、責(zé)令限期整改，拒不整改的，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停或取消其定點(diǎn)資格；除追回新農(nóng)合補(bǔ)助款外，縣合療辦按違規(guī)資金金額3—5倍扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償款；由相關(guān)部門（單位）對(duì)責(zé)任人依規(guī)處理；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法處理：
1、對(duì)新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)失職、管理不嚴(yán)、制度不全、責(zé)任不清、措施不到位，致使新農(nóng)合工作造成極大負(fù)面影響或資金流失的；
2、不按規(guī)定核實(shí)參合患者身份，審查不細(xì)、票據(jù)不符、造成冒名頂替的；幫助患者冒名住院或違規(guī)掛床住院套取新農(nóng)合資金的；
3、幫助他人弄虛作假、更改資料、將自費(fèi)藥品及生活用具串換成可以補(bǔ)助的藥品套取新農(nóng)合資金；
4、不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，隨意放寬入院指征；給病人強(qiáng)用高值耗材、虛加耗材、虛開藥品、虛列費(fèi)用、支解項(xiàng)目加重病人負(fù)擔(dān)的；
5、編造、虛報(bào)、瞞報(bào)新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息或出具假證明、假處方、假單據(jù)套取新農(nóng)合基金的；銷毀、隱匿、偽造醫(yī)療文書的；
6、無故拒絕或者拖延為參合居民辦理有關(guān)登記或者補(bǔ)助手續(xù)；
7、違反城鄉(xiāng)新農(nóng)合基金使用管理等制度，造成基金損失的；
8、對(duì)參保人各種申請(qǐng)資料超過規(guī)定時(shí)限未上報(bào)或不作答復(fù)的（含收后丟失）；
9、其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。
（三）參合居民有下列行為之一，除追回已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)，暫停當(dāng)年新農(nóng)合補(bǔ)助待遇。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究相應(yīng)責(zé)任。
1、將本戶醫(yī)保證（卡）轉(zhuǎn)借給他人就診騙取新農(nóng)合補(bǔ)助的；
2、私自涂改醫(yī)保證（卡）、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票（收據(jù)）、病歷、處方、檢查報(bào)告或自行開方取藥，采取其他弄虛作假手段騙取新農(nóng)合基金的；
3、假借新農(nóng)合之便在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行倒賣的；
4、惡意逃避醫(yī)療費(fèi)用的；
5、其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。
�。ㄋ模┬罗r(nóng)合管理部門及其工作人員有下列行為之一的，由其所在單位或者上級(jí)主管部門依法依規(guī)給予處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；
1、經(jīng)辦工作人員玩忽職守、不履職責(zé)、審查不細(xì)造成資金損失；
2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督不嚴(yán)、控費(fèi)不力、徇私舞弊、按規(guī)定處理不到位；
3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)濫用職權(quán)、制度不全、責(zé)任不實(shí)、工作混亂、群眾投訴造成一定負(fù)面影響；
4、無正當(dāng)理由不按時(shí)撥付醫(yī)療費(fèi)用達(dá)60工作日以上并被投訴查實(shí)的（自收齊資料之日起）。
十三、附則
本實(shí)施方案自20xx年4月8日起施行，不追溯補(bǔ)助。中省市政策有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案4
根據(jù)xx縣政府《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)xx地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》精神，為在xx縣及時(shí)啟動(dòng)和推行城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)下崗職工的基本醫(yī)療，根據(jù)相關(guān)政策，結(jié)合xx縣城鎮(zhèn)下崗職工實(shí)際，制定此方案。
一、指導(dǎo)思想
著眼于構(gòu)建和諧社會(huì)，堅(jiān)持以人為本，緊緊圍繞縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展大局，發(fā)揮政府部門和城鎮(zhèn)下崗職工等各方面的積極性，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，進(jìn)一步完善xx縣社會(huì)醫(yī)療保障體系。
二、目標(biāo)任務(wù)
20xx年6月1日起正式實(shí)施城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作。
三、籌資標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)核算
根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：
�。ㄒ唬┗I資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）年籌資60元，其他城鎮(zhèn)下崗職工年籌資160元確定。
（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1、少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）參保每人每年繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)貼40元（中央財(cái)政補(bǔ)助20元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生共有x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)f元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)h元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)g元），共計(jì)z元。
2、城鎮(zhèn)居民參保每人每年個(gè)人繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)貼40元（中央財(cái)政補(bǔ)助20元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)下崗職工x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)h元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)k元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)z元），共計(jì)f元。
3、對(duì)非學(xué)生兒童的'低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的二級(jí)以上殘疾人、家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保，每人每年個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)貼100元（中央財(cái)政補(bǔ)助50元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助30元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)退休職工x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)f（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)h元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)g元，縣財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)j元），共計(jì)z元。
4、屬于低保對(duì)象或殘疾的學(xué)生和兒童參保，每人每年個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助50元（中央財(cái)政補(bǔ)助25元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助5元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)下崗職工x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)f元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)g元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)h元，縣財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)j元），共計(jì)z元。
凡屬參加xx縣城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員均應(yīng)在每年規(guī)定的日期內(nèi)一次性繳納城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳納者，下一年度不享受城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中途不予辦理補(bǔ)繳或退出手續(xù)。參保人員中斷參保后再次參保繳費(fèi)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)次年的七月份起開始享受。
xx
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案5
根據(jù)本XX縣政府《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)XX地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》精神，為在XX縣及時(shí)啟動(dòng)和推行城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)下崗職工的基本醫(yī)療，根據(jù)相關(guān)政策，結(jié)合XX縣城鎮(zhèn)下崗職工實(shí)際，制定此方案 。
一、下崗職工基本醫(yī)療指導(dǎo)思想
著眼于構(gòu)建和諧社會(huì)，堅(jiān)持以人為本，緊緊圍繞縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展大局，發(fā)揮政府部門和城鎮(zhèn)下崗職工等各方面的積極性，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，進(jìn)一步完善XX縣社會(huì)醫(yī)療保障體系。
二、下崗職工基本醫(yī)療目標(biāo)任務(wù)
20xx年6月1日起正式實(shí)施城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作。
三、籌資標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)核算
根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：
�。ㄒ唬┗I資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）年籌資60元，其他城鎮(zhèn)下崗職工年籌資160元確定。
�。ǘ├U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 2、城鎮(zhèn)居民參保每人每年個(gè)人繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)貼40元（中央財(cái)政補(bǔ)助20元，XX區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。XX縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)下崗職工X名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)Y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)H元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)K元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)Z元），共計(jì)F元。 4、屬于低保對(duì)象或殘疾的`學(xué)生和兒童參保，每人每年個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助50元（中央財(cái)政補(bǔ)助25元，XX區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助5元）。XX縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)下崗職工X名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)Y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)F元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)G元，XX區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)H元，縣財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)J元），共計(jì)Z元。
凡屬參加XX縣城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員均應(yīng)在每年規(guī)定的日期內(nèi)一次性繳納城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳納者，下一年度不享受城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 ，中途不予辦理補(bǔ)繳或退出手續(xù)。參保人員中斷參保后再次參保繳費(fèi)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)次年的七月份起開始享受。
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案6
為切實(shí)做好我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病、特殊病鑒定工作，根據(jù)《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》（[20xx]91號(hào)）、《涉縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》（涉政[20xx]60號(hào)）和《涉縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌暫行辦法》（涉人勞社[20xx]30號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合本縣實(shí)際，制定方案如下:
一、鑒定范圍
涉縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
二、慢性病、特殊病病種范圍
�。ㄒ唬┏擎�(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種（11種）：高血壓病、再生障礙性貧血、冠心病、精神病、肺源性心臟病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病、腎病綜合癥。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病病種（4種）：惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后、血友病。
�。ㄈ┏擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種（10種）：高血壓病、再生障礙性貧血、冠心病、精神病、肺源性心臟病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病。
�。ㄋ模┏擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病病種（4種）：惡性腫瘤、尿毒癥、腎、肝移植術(shù)后、血友病。
三、鑒定辦法及標(biāo)準(zhǔn)
慢性病、特殊病鑒定聘請(qǐng)鑒定專家委員會(huì)進(jìn)行檢查鑒定，實(shí)行基本資料審核與醫(yī)學(xué)檢查相結(jié)合的方式集中鑒定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不參與醫(yī)學(xué)鑒定工作。
（一）鑒定工作人員審核申請(qǐng)人身份及病歷材料。確認(rèn)申請(qǐng)人身份和病歷無誤后，簽署核實(shí)意見，交由鑒定專家委員會(huì)進(jìn)行鑒定。
�。ǘ╄b定專家委員對(duì)申報(bào)者資料結(jié)合病情進(jìn)行鑒定。需進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的，在征得申請(qǐng)人或其親屬同意后，方可進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備檢查。
�。ㄈ╄b定結(jié)束后，醫(yī)療專家根據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者作出是否合格的鑒定結(jié)論，簽名或蓋章，并對(duì)患者的鑒定結(jié)果保密。除疑難問題外，鑒定當(dāng)天應(yīng)作出鑒定結(jié)論。申請(qǐng)人或者其家屬對(duì)鑒定結(jié)果有異議的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)提出，由鑒定專家委員會(huì)進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診結(jié)論為最終結(jié)論。自鑒定工作完成日，對(duì)鑒定結(jié)論公示七天，接受社會(huì)監(jiān)督，公示結(jié)束無異議行文下發(fā)。
�。ㄋ模╄b定標(biāo)準(zhǔn)參照《邯鄲市城鎮(zhèn)參保職工長(zhǎng)期慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》、《邯鄲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》和《邯鄲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
四、鑒定申請(qǐng)及收費(fèi)
各主管單位負(fù)責(zé)通知本單位慢性病、特殊病患者，申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)本人病情對(duì)照《涉縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病、特殊病申請(qǐng)表》，認(rèn)為符合條件的，再行申報(bào)。并提供以下資料：
1、申請(qǐng)人二代身份證及復(fù)印件；
2、近期免冠小2寸彩色照片2張；
3、近期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷（加蓋病案室章）、檢查報(bào)告單、出院小結(jié)等相關(guān)資料。
4、申請(qǐng)人同時(shí)患有兩種或兩種以上慢性病的，可自行選擇1種或2種疾病申報(bào)鑒定，需分別提交相應(yīng)的病歷材料。
鑒定過程中不收取任何費(fèi)用，但對(duì)申請(qǐng)人需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的項(xiàng)目收費(fèi)按物價(jià)部門規(guī)定由檢查單位直接收取。
五、鑒定時(shí)間、地點(diǎn)和報(bào)表時(shí)限
鑒定時(shí)間：每年的3月份申請(qǐng)，4月份鑒定。
鑒定地點(diǎn)：涉縣醫(yī)院、涉縣中醫(yī)院、天津鐵廠職工醫(yī)院、涉縣腫瘤醫(yī)院、涉縣精神病醫(yī)院。
各參保單位于每年3月份將貼有申請(qǐng)人照片的`《涉縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病、特殊病申請(qǐng)表》和申請(qǐng)人身份證復(fù)印件、住院病歷材料報(bào)縣人社局醫(yī)保中心。
六、鑒定工作的組織管理
�。ㄒ唬┙M織領(lǐng)導(dǎo)
成立由人大、政協(xié)、監(jiān)察局、公安、人社、衛(wèi)生、物價(jià)等部門組成的慢性病、特殊病鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在人社局。領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)鑒定工作進(jìn)行全程巡視監(jiān)督，設(shè)立監(jiān)督舉報(bào)電話：3893078、3891112，就鑒定工作的組織、服務(wù)、遵規(guī)守紀(jì)等情況廣泛接受社會(huì)監(jiān)督。
�。ǘ╄b定過程管理
鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組委托鑒定單位具體承擔(dān)鑒定任務(wù)，鑒定單位提供必備的設(shè)備設(shè)施，與鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組在鑒定前兩日完成科室設(shè)置、鑒定設(shè)備和用品準(zhǔn)備等相關(guān)工作。鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組做好對(duì)鑒定醫(yī)生的遴選，確定醫(yī)療專家。鑒定現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行封閉式管理，申請(qǐng)人按指定時(shí)間進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，由鑒定工作人員核驗(yàn)身份，分組待鑒,引導(dǎo)員按分組名單引領(lǐng)患者進(jìn)行鑒定和醫(yī)學(xué)檢查。血（尿）等化驗(yàn)結(jié)果樣本，指派專人送給醫(yī)療專家。整個(gè)鑒定過程保持安靜和良好秩序，非鑒定患者和保障工作人員不得進(jìn)入鑒定現(xiàn)場(chǎng)。
�。ㄈ╄b定違規(guī)處理
因參保單位或申報(bào)人沒有按規(guī)定填寫《涉縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病、特殊病申請(qǐng)表》，或未提供申報(bào)材料導(dǎo)致無法進(jìn)行鑒定和逾期不報(bào)而影響鑒定結(jié)果的，責(zé)任由參保單位和本人承擔(dān)。申請(qǐng)人不按規(guī)定時(shí)間、地點(diǎn)參加鑒定的，視為自愿放棄鑒定，不再重新鑒定。申請(qǐng)人在鑒定過程中拒絕專項(xiàng)檢查，弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況或與鑒定工作人員串通致使鑒定結(jié)果失真的，均按鑒定不合格處理，且兩年內(nèi)不得申報(bào)慢性病、特殊病鑒定。鑒定工作人員因工作疏忽、徇私舞弊或與申請(qǐng)人合伙騙取慢性病、特殊病資格，或借機(jī)收受賄賂、索要好處的，一經(jīng)查實(shí)，依法追究責(zé)任。
七、有關(guān)要求
1、思想高度重視。各參保單位和委托鑒定單位務(wù)必高度重視慢性病、特殊病鑒定工作，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，周密組織，規(guī)范運(yùn)作，確保鑒定工作順利進(jìn)行。各參保單位要及時(shí)通知本單位的患者，按照規(guī)定做好鑒定人的申報(bào)和相關(guān)準(zhǔn)備工作。
2、嚴(yán)格規(guī)范程序。鑒定人要嚴(yán)格遵守鑒定工作各項(xiàng)規(guī)定并按照鑒定方案參加鑒定。醫(yī)療專家要以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行鑒定，遇有疑難問題應(yīng)組織會(huì)診，做到合格有理，淘汰有據(jù)。
3、實(shí)行回避制度。凡與鑒定對(duì)象之間有夫妻關(guān)系、直系血親關(guān)系、三代以內(nèi)旁系血親及近姻親關(guān)系的組織鑒定的工作人員、醫(yī)務(wù)人員或其他人員，必須回避。
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案7
第一章總則
第一條為進(jìn)一步健全我縣的多層次醫(yī)療保障體系，保障我縣城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民身體健康水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[20xx]20號(hào)）和《秦皇島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》（秦政〔20xx〕207號(hào)），結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
第二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要原則：
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平要與我縣現(xiàn)階段財(cái)政狀況及城鎮(zhèn)居民承受能力相適應(yīng)。
�。ǘ﹫�(jiān)持政府政策引導(dǎo)，城鎮(zhèn)居民自愿參保。
�。ㄈ⿲�(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。
（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理。
第二章參保范圍
第三條我縣城鎮(zhèn)戶口的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可參加我縣的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條參保人員不能同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三章繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助辦法
第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由城鎮(zhèn)居民個(gè)人和財(cái)政共同籌集。
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按年度預(yù)繳，每年10月1日至12月20日一次性繳納下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
凡屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員均應(yīng)在每年規(guī)定的日期內(nèi)一次性繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳納者，下一年度不享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中途不予辦理補(bǔ)繳或退出手續(xù)。參保人員中斷參保后再次參保繳費(fèi)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)次年的七月份起開始享受。
第七條18周歲以下城鎮(zhèn)居民及中小學(xué)階段學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，其中個(gè)人繳納50元，政府補(bǔ)助50元。
低保對(duì)象的兒童和學(xué)生繳費(fèi)，由政府全額負(fù)擔(dān)。
第八條18―60周歲的非從業(yè)成年人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，其中個(gè)人繳納220元，政府補(bǔ)助80元。
第九條60周歲以上參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，其中個(gè)人繳納180元，政府補(bǔ)助120元。
第十條喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府全額負(fù)擔(dān)（企業(yè)改制時(shí)已享受傷殘撫恤金待遇人員除外）。
企業(yè)改制時(shí)已享受傷殘撫恤金待遇人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助辦法與正常城鎮(zhèn)居民相同。
第十一條其他享受低保待遇的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，其中個(gè)人繳納80元，政府補(bǔ)助220元。
第十二條縣醫(yī)保中心將城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助金額，于每年12月底前核準(zhǔn)后報(bào)縣財(cái)政局，列入下一年度財(cái)政預(yù)算。財(cái)政局于下年3月底前將財(cái)政補(bǔ)助資金撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
第十三條有條件的企業(yè)可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，單位補(bǔ)助資金在稅前列支。
第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。需要調(diào)整時(shí)，根據(jù)我縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況和醫(yī)療保障水平的變化等因素，由縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出調(diào)整方案，報(bào)縣政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第四章參保登記
第十五條符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，持戶口簿、居民身份證等有效證件，到戶籍所在街道居委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，享受低保待遇的城鎮(zhèn)居民和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人辦理參保登記手續(xù)時(shí)，需提供民政或殘聯(lián)等部門出具的有效證件或證明材料。
第十六條參保居民家庭中，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員必須以家庭為單位全員參保。在一個(gè)家庭中，符合參保條件的人員有一人不參保的，其他家庭成員均不予辦理參保登記手續(xù)。
第十七條城鎮(zhèn)居民的參保登記時(shí)間為每年的10月1日―12月20日。
第五章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目管理目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用。
符合河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目管理目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，甲、乙類之間的折算辦法按照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。
住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別不同而分別確定�？h內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，縣內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元。門診大病醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為每年600元
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度支付最高限額為25000元。
第二十一條參保城鎮(zhèn)居民住院和門診大病發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，采取“分段計(jì)算，累加支付”的辦法，按以下比例支付：起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元部分，基金支付50%，個(gè)人自付50%；
10001元至20000元部分，基金支付60%，個(gè)人自付40%；
20001元至最高支付限額部分，基金支付70%，個(gè)人自付30%；
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
第二十二條城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)年限與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤。參保人員連續(xù)繳費(fèi)每滿二年，報(bào)銷比例相應(yīng)提高1個(gè)百分點(diǎn)，報(bào)銷比例提高累計(jì)最高不超過10個(gè)百分點(diǎn)。
第二十三條本《實(shí)施方案》中的門診大病醫(yī)療費(fèi)用指以下四種疾病在指定的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用：
1、惡性腫瘤的門診放化療費(fèi)用
2、白血病的門診放化療費(fèi)用
3、重癥尿毒癥的門診透析費(fèi)用
4、腎移植后的門診抗排異反應(yīng)費(fèi)用
第二十四條參保城鎮(zhèn)居民患以上四種門診大病需要門診治療的，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡、二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近期診斷證明、住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告，報(bào)縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局組織專家鑒定后，領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證》，持證到指定的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其符合規(guī)定的門診治療費(fèi)用可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
第二十五條實(shí)行參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。參保居民與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂年度門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保中心根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的.人數(shù)，每人每年定額包干30元。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。參保居民因病需要住院時(shí)，應(yīng)當(dāng)在縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局確定的城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理參照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條參保居民在我縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，參保人員應(yīng)在住院3日內(nèi)持“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡”和“城鎮(zhèn)居民參保人員住院審批表”，到縣醫(yī)保中心辦理住院審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)院憑經(jīng)醫(yī)保中心審批的審批表辦理住院。定點(diǎn)醫(yī)院在辦理住院手續(xù)時(shí)要嚴(yán)格審核住院人身份，做到人、卡、病相符，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。
第二十八條參保居民在我縣定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，只需支付應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院按月與縣醫(yī)保中心直接結(jié)算。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的住院管理參照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條居民因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院治療的，須由縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院或縣婦幼保健院）開具“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院審批表”，并經(jīng)縣醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院住院治療。轉(zhuǎn)入醫(yī)院必須是技術(shù)力量?jī)?yōu)于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的高等級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，同時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)院必須屬于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。否則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不予支付。
第三十條參保人員轉(zhuǎn)往外地治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按照50%的比例報(bào)銷。
參保人員在外地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員本人全額墊付，在出院的十五日內(nèi)，持轉(zhuǎn)院審批表、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡、診斷書、住院費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用總清單以及住院病歷復(fù)印件到縣醫(yī)保中心辦理結(jié)算報(bào)銷手續(xù)。
第三十一條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外出務(wù)工、經(jīng)商、探親等人員，患病在外地住院的（必須在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)�；虺擎�(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)向縣醫(yī)保中心報(bào)告。經(jīng)醫(yī)保中心審批后，按照參保人員轉(zhuǎn)院結(jié)算的有關(guān)辦法執(zhí)行。超過期限未報(bào)告的，其醫(yī)療費(fèi)自行負(fù)責(zé)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十二條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十三條參保居民就醫(yī)有下列情況之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
1、在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的。
2、自殺、故意自傷、自殘的。
3、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法、犯罪行為所致傷病的。
4、交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等。
5、屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)�。┗蛏ｋU(xiǎn)支付范圍的。
6、按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。
第七章基金管理
第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)建帳，單獨(dú)核算，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的籌資原則，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國家規(guī)定免征各種稅費(fèi)。
第八章管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第三十六條縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全縣的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施、管理，所屬醫(yī)保中心負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦；財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金的籌集和撥付；衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；教育局負(fù)責(zé)動(dòng)員中小學(xué)學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；縣公安局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民身份的界定；民政局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保人員的核定；殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員的核定；發(fā)改、物價(jià)、審計(jì)、藥監(jiān)等部門按照各自工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第三十七條加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，增加經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員，建立和完善管理運(yùn)行機(jī)制。青龍鎮(zhèn)各居委會(huì)、重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所配備1-2名醫(yī)療保險(xiǎn)專管員。為確保此項(xiàng)工作的開展，按參保居民3元/人.年標(biāo)準(zhǔn)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，列入財(cái)政年度預(yù)算。
第三十八條青龍鎮(zhèn)居委會(huì)和其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下工作：
1．做好轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宣傳和發(fā)動(dòng)。
2．負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、保費(fèi)收繳和醫(yī)保卡的發(fā)放工作。
3．負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。協(xié)助有關(guān)部門做好參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員身份確認(rèn)工作，并將審核后的人員名單報(bào)送醫(yī)保中心。
4、做好其他相關(guān)工作。
第九章總則
第三十九條本實(shí)施方案自發(fā)文之日起施行。
第四十條本實(shí)施方案由縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋
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