2014年廣州市醫(yī)保結(jié)算辦法介紹
實施醫(yī)療保險制度主要目的在于保障參保人合法權(quán)益，確保參保人得到基本醫(yī)療服務，保證參保人順利報銷醫(yī)療保險費用。為此各省市專門制定了醫(yī)療保險報銷辦法，廣州也不例外。近日廣州社保局頒布了根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》等相關條例制定而成的《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》。本辦法總共三十八條，其主要對醫(yī)保結(jié)算方式、醫(yī)保結(jié)算原則、醫(yī)保結(jié)算范圍、醫(yī)保結(jié)算標準進行了規(guī)定與說明，全文如下。
【政策文件】：《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》
【發(fā)文字號】：穗人社發(fā)〔2014〕30號
【執(zhí)行時間】：2014年8月1日起
【有效期限】：5年
第一條為加強本市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算管理，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫(yī)療保險條例》和《轉(zhuǎn)發(fā)〈關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見〉的通知》(粵人社發(fā)〔2013〕65號)等有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條本市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))與社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))、醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱定點藥店)或社會醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱參保人)之間的醫(yī)療費用結(jié)算，適用本辦法。
第三條市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算經(jīng)辦管理;負責對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的.醫(yī)療保險費用結(jié)算具體項目、方式、標準以及總額控制指標等進行擬定，并報市人力資源社會保障行政部門審定;負責組織簽訂服務協(xié)議;負責統(tǒng)籌組織醫(yī)療費用結(jié)算清算工作。
二級(區(qū)級)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責受理定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的社會保險醫(yī)療費用結(jié)算申報，每月進行初審、復審、匯總及結(jié)算;負責社會保險醫(yī)療費用年度清算的具體實施工作;負責辦理參保人零星醫(yī)療費用的核報。
第四條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)選擇以下方式結(jié)算：
(一)普通門(急)診統(tǒng)籌基金支付費用按“年人均限額”、“人員限額累計”等方式結(jié)算;門診產(chǎn)前檢查按“醫(yī)療服務項目”方式結(jié)算。
(二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費用按“醫(yī)療服務項目及周期限額”、“人員限額累計”等方式結(jié)算。
(三)門診特定項目基本醫(yī)療費用按“醫(yī)療服務項目”、“醫(yī)療服務項目及周期限額”、“人次平均費用定(限)額”、“床日平均費用限額”等方式結(jié)算。
(四)本市指定單病種和指定結(jié)算項目醫(yī)療費用按“人次平均費用限額”等方式結(jié)算。
(五)本市指定單病種和指定結(jié)算項目以外的其他疾病(以下簡稱普通疾病)住院基本醫(yī)療費用按“人次平均費用定額”、“床日平均費用定額”、“醫(yī)療服務項目”、“總額預付”等方式結(jié)算。
(六)本市按有關規(guī)定確定的其他結(jié)算方式。
同一定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算方式在一個結(jié)算年度中期不予調(diào)整。
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